Quando c'è la salute c'è tutto...

(Non vi sarà sfuggito, vero? L'hidalgo de la Sierra, proprio lui, il valvassino poco a suo agio con l'aritmetica e con la dinamica del debito, ha avanzato ieri l'idea che il servizio sanitario nazionale potrebbe non essere sostenibile, e che, caso strano, potrebbero occorrere capitali privati, e in particolare, indovinate un po'... investimenti esteri, da generare attraverso investimenti in ricerca. Un discorso sconclusionato del quale si capiva benissimo dove volesse andare a parare, tant'è che perfino la 'zdora, nel solito macabro giochino delle parti, si è adontata: "Io sul tema di tenere un sistema universalistico nella sanità non mollo"... Ecco, brava, non mollare... Soprattutto, che la manica rimboccata non cali, non sia mai! La tua immagine di leader pragmatico ne riceverebbe un colpo immedicabile. E del resto, fra un po' ti toccherà far la spesa con la carriola, utensile che, notoriamente, mal si sposa coi gemelli da polso...
 
Segue naturalmente smentita di Balduzzi: "Abbiamo scherzato". 

Due considerazioni.

La prima è che, come ho cercato di far capire a "L'Ultima Parola" - ma forse sono stato poco efficace - questo tipo di gaffes, come quelle della Fornero, non sono manifestazione di spocchia o ingenuità comunicative, oh no no no, tutt'altro, tutt'altrissimo! Sono invece ben precise, scientifiche, strategie comunicative mirate. Si comincia a far entrare nella testa della gente l'idea che si vuole far attecchire, col principio della vaccinazione. C'è la prima dose, che magari fa venire una piccola reazione allergica - la 'zdora si adonta - poi ce ne sarà una seconda, una terza, magari aiutate da un piccolo innalzamento dello spread... E la pillola va giù... ma a pagamento!

La seconda è che questo è l'ennesimo quod erat demonstrandum. Il valvassino vuole vendere il nostro paese pezzo per pezzo. E la sanità privatizzata offre ghiotte opportunità per i capitali esteri. Lui dice che sarebbero attirati, questi capitali, dalle nostre politiche di ricerca e di sviluppo - sottinteso: se faremo i bravi, se faremo le politiche giuste, saremo premiati... dalla vendita delle nostre aziende! Andate a dire a un imprenditore che se fa un brevetto deve vendere la sua azienda! Geniale, nemmeno il pezzo di Totò davanti alla fontana di Trevi raggiunge questa comicità. Il problema è un altro. Il problema è che all'estero la nostra sanità pubblica interessa perché molta ricerca, noi, l'abbiamo già fatta, e il nostro sistema non è così disastrato e insostenibile come il Governo vuole far credere. Anzi. Ci sono note eccellenze mondiali, strutture che funzionano, e che possono, se privatizzate, fare bei profitti, da rimpatriare all'estero aggravando la voce "redditi netti" delle partite correnti.

Siccome qualcuno che non ci crede in giro si trova, qualcuno che pensa che la nostra sanità sia da tagliare, da amputare in toto, per consentirvi una valutazione spassionata ed informata riposto qui un utilissimo lavoro di Stefania Gabriele. La ringrazio per avermi dato questa opportunità. Alcuni di voi lo conosceranno, perché è stato pubblicato in Oltre l'austerità. Ho pensato che un ripasso non fosse inutile. Enjoy irresponsibly!)

Politiche recessive e servizi universali: il caso della sanità

Stefania Gabriele

Le politiche di austerità, imposte per adeguarsi ai vincoli europei e per corteggiare la fiducia dei mercati, vengono presentate spesso come misure di “riordino”, di riduzione degli sprechi, di razionalizzazione. Non vi sarebbe dunque alcun dubbio sulla loro utilità e condivisibilità, eccettuate le reazioni contrarie delle categorie di volta in volta colpite, le quali peraltro non farebbero che difendere interessi particolari. La retorica della “spending review” è proprio questa: il comunicato stampa del Consiglio dei Ministri del 5/7/2012 afferma che “La riduzione della spesa non incide in alcun modo sulla quantità di servizi erogati dalle pubbliche amministrazioni a favore dei cittadini ma mira a migliorarne la qualità e l’efficienza”[1]. Difficile capire come possa migliorare la qualità se le risorse risparmiate non sono reinvestite nello stesso settore. Forse si confida molto nella capacità di ottimizzare la regolamentazione attraverso provvedimenti adottati in fretta e in emergenza.

Impostazioni di questo tipo vanno analizzate con attenzione, perché nel proporle spesso si mescolano intenzioni diverse: la denuncia di inefficienze e corruzione, ma anche l’obiettivo di ridimensionare il perimetro dell’intervento pubblico, il preconcetto sulla maggiore efficienza - e supposta migliore qualità - dei servizi privati, a volte gli interessi di chi gestisce questi ultimi.

In ogni caso il rischio che si corre è che vengano eliminati alcuni servizi pubblici essenziali o che ne venga messa in discussione l’universalità; quando le fasce medio-alte sono estromesse dal servizio pubblico, poi, diventa difficile finanziarlo e mantenerne la qualità.

Un approfondimento sugli effetti delle recenti manovre nel settore della sanità – a partire da alcune caratteristiche basilari del SSN (Servizio Sanitario Nazionale) - può essere utile a comprendere le possibili conseguenze concrete delle politiche in atto.

1.      La spesa per la sanità

In Italia, è quasi un luogo comune che SSN sia sinonimo di deficit, sforamenti, sprechi. E’ vero che il sistema sanitario pubblico ha avuto problemi di controllo della spesa fin dalla sua istituzione (L.83/1978), con sistematici sfondamenti (in media del 10% tra il 1980 e il 1992), le cui cause sono state individuate essenzialmente nella discrasia tra responsabilità del finanziamento (centrale) e della spesa (regioni), in un sistema universalistico e comprensivo basato sui diritti (garantiti dalla Costituzione), caratterizzato da un  forte dislivello territoriale[2]. Paradossalmente tuttavia, mentre sul palcoscenico del SSN si sono visti rappresentati gli infiniti atti del “dramma” del deficit sanitario, con accuse reciproche e alleanze variabili tra personaggi e interpreti (i livelli di governo, le regioni, gli erogatori delle prestazioni, i pazienti, i sindacati), le risorse pubbliche complessive allocate alla sanità non sono mai state elevate. La figura 1 mostra come la spesa, sia pubblica (7,4%) sia totale (9,5%), sia inferiore in Italia rispetto alla Germania, alla Francia, ma anche al Regno Unito. Si osservi che gli Stati Uniti, che hanno un sistema privato, allocano il 17,4% del proprio PIL ai servizi sanitari, e che oltreoceano la stessa componente pubblica della spesa è superiore a quella italiana, malgrado i 47 milioni di americani privi di qualunque copertura sanitaria[3]. Da tempo si è evidenziato peraltro come i sistemi sanitari privati siano più costosi di quelli pubblici[4].

Anche in termini pro-capite il nostro Paese presenta esborsi contenuti (Figura 2). Soffermandosi sulle uscite pubbliche correnti, osserviamo che la Germania spende un terzo più di noi, gli Stati Uniti il 57% in più. Possiamo inoltre ricordare che la Grecia – sulla cui attuale, sconfortante situazione sanitaria torneremo più oltre -, nel 2007 (ultimo dato disponibile), spendeva il 22% meno dell’Italia, il 41% meno della Germania.

Gli allarmi sull’andamento della spesa sanitaria appaiono tanto meno condivisibili alla luce degli sviluppi degli ultimi anni, di cui conviene ripercorrere rapidamente le tappe.

2.      La governance del SSN nel XXI secolo

Negli  anni 2000 (a partire dal decreto-legge n. 347/2001, attuativo dell’Accordo Stato Regioni dell’8 agosto 2001) la governance del SSN si è svolta attraverso un impegnativo processo di negoziazione tra il governo centrale e le regioni, in uno sforzo di individuare le responsabilità reciproche, di migliorare il controllo sulla spesa e la disponibilità e coerenza delle informazioni sui flussi finanziari e sui livelli di assistenza erogati. La normativa che ne è scaturita, volta a regolare il SSN, il monitoraggio dei progressi nella gestione dei servizi regionali e i rapporti tra regioni e governo centrale, è molto complessa e dettagliata. Per menzionare solo i passaggi più importanti, si ricorda che con l’Intesa del 23 marzo 2005 le regioni deficitarie sono state obbligate a definire un piano di rientro e ad applicare una serie di misure, contrattate col governo, per rimettere in equilibrio i conti. Negli anni successivi circa metà delle regioni è stata sottoposta a piano di rientro. E’ stata poi introdotta la possibilità di commissariamento in caso di mancata predisposizione e attuazione del piano (viene nominato Commissario ad acta[5] il Presidente della regione,  eventualmente affiancato da uno o più sub-commissari). All’obbligo del piano di rientro si sono inoltre aggiunti altri meccanismi sanzionatori/correttivi: aumenti automatici dell’addizionale IRPEF e dell’aliquota IRAP, blocco del turn over del personale, divieto di effettuare spese non obbligatorie per un biennio, e in alcuni casi sospensione dei trasferimenti erariali non a carattere obbligatorio e decadenza dei direttori generali. Oggi poi, se il piano di rientro non è attuato, può intervenire il Consiglio dei ministri con poteri sostitutivi e scatta un ulteriore aumento delle aliquote[6].

Nel tempo tutto questo processo[7], che nasceva come attuazione del decentramento/federalismo in un settore particolarmente delicato[8], si è trasformato in un meccanismo di controllo sempre più stretto del governo centrale sulle regioni – in particolare quelle deficitarie – per monitorarne i progressi dal punto di vista finanziario e, da ultimo, anche da quello dell’effettiva garanzia dei LEA (livelli essenziali di assistenza)[9]. Anche l’operazione di introduzione del federalismo fiscale può essere letta in questa chiave[10]. Si è parlato molto di costi standard per il finanziamento delle spese degli enti territoriali, ma il decreto attuativo della legge delega 42/2009 (sul federalismo fiscale) ha in realtà sostanzialmente confermato il meccanismo in atto di fissazione e ripartizione delle risorse. La determinazione di queste ultime rappresenta una decisione politica assunta in base al quadro macroeconomico complessivo, ai vincoli di finanza pubblica e agli obblighi europei, sia pure d’intesa con le regioni.  La coerenza con il fabbisogno che discende dai LEA si traduce essenzialmente nell’assicurare un finanziamento pro-capite ponderato[11] uniforme a tutte le regioni.

Intanto si va avanti con i piani di rientro. Questi contengono una serie di misure che in passato erano state già adottate, in larga misura, dalle regioni con i conti in ordine. Vale la pena di ricordare alcuni di questi provvedimenti, per evidenziarne la rilevanza: definizione dei requisiti minimi delle strutture pubbliche e private che erogano servizi sanitari, accreditamento dei soggetti per divenire erogatori del SSN, stipula di contratti con i fornitori (con budget o tetti di spesa), riorganizzazione della rete ospedaliera con chiusura dei piccoli ospedali e riduzione dei posti letto, in particolare per acuti, ristrutturazione dell’assistenza territoriale, revisione e centralizzazione delle procedure per l’acquisto di beni e servizi, interventi sulla gestione del personale, interventi sulla spesa farmaceutica[12], accorpamenti di ASL, miglioramento della trasparenza delle scritture contabili, controlli sull’appropriatezza delle terapie, piani socio-sanitari, riorganizzazione delle reti di erogazione e cura. Si tratta dunque di interventi di ampia portata, alcuni sicuramente “draconiani” (si pensi a quelli sul personale, che pure in alcuni casi contrastano una gestione troppo negligente del passato) e controversi (come la soppressione dei piccoli ospedali),  altri rivolti a contenere le pretese degli erogatori privati e a migliorare il rapporto costo-efficacia, alcuni anche mirati a riqualificare il servizio, spostando le prestazioni dall’ospedale al territorio, dal trattamento dell’acuzie al socio-sanitario, riorganizzando la gestione.

Dal punto di vista del controllo della spesa tutto il processo descritto ha assicurato significativi  risultati: il disavanzo, pari al 5,1% del finanziamento nel periodo 2001-2005 (lo 0,31% del Pil), è calato fino al 3% nel biennio 2008-9 e all’1,6% nel 2011 (Relazione generale sulla situazione economica del Paese, 2011). Il Lazio ha ridotto disavanzo del 47% nel 2011 rispetto al 2007, la Campania del 71%, la Sicilia dell’83%, la Puglia del 62%.

Lo scorso anno la spesa sanitaria (pari a 112.889 milioni, sostanzialmente costante in valore assoluto rispetto al 2010 al netto di cambiamenti nel metodo di contabilizzazione di alcune voci) è calata di un decimo di punto di PIL (al 7,1%). Il disavanzo nel 2011 si è fermato a 1,8 miliardi di euro (contro 2,2 nel 2010); le perdite (riscontrate in Liguria, Lazio, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia e Sardegna) sono state pari a 1,9 miliardi di euro.

La Corte dei Conti, nel Rapporto 2012 sul coordinamento della finanza pubblica, ha fatto notare che il risultato è stato migliore delle attese per oltre 2,9 miliardi rispetto al pre-consuntivo indicato nella Relazione al Parlamento del dicembre scorso. Inoltre, il miglioramento ha riguardato per lo più le regioni tradizionalmente più in difficoltà: per quelle con piano di rientro il disavanzo si è ridotto quasi del 37% (a 1,2 miliardi), e solo la Calabria si è mossa nella direzione opposta, mentre per le altre si è avuto un peggioramento del 2,5%.

Di fronte a questi risultati, appare condivisibile quanto affermato dalla Corte dei Conti nel rapporto sopra citato: “E’ indubitabile, tuttavia, che quella sperimentata in questi anni dal settore sanitario rappresenti l’esperienza più avanzata e più completa di quello che dovrebbe essere un processo di revisione della spesa”. Eppure a quanto pare tutto questo non basta. Prima di esaminare le manovre che si sono abbattute su un sistema già sotto pressione, vale la pena di soffermarsi un poco sugli aspetti relativi alla qualità del SSN.

3.      La qualità del SSN

Riprendendo alcuni indicatori riportati in un fiero intervento a difesa del SSN (Mapelli, 2012), ricordiamo che in Italia la speranza di vita è pari a 81,8 anni (la più alta nel mondo dopo il Giappone e la Svizzera), il tasso di mortalità standardizzato si ferma a 483,3 per 10mila abitanti, ed è uno dei più bassi (4° posto nel mondo). E’ vero che su queste evidenze il sistema sanitario incide in misura minore, in quanto contano molti altri fattori ambientali e sociali, le abitudini alimentari e i comportamenti. Tuttavia va aggiunto che la speranza di vita in assenza di disabilità in Italia arriva a 74 anni (3° posto nel mondo), che gli anni di vita persi per morte prematura o svalutati per la disabilità sono pari a 8.985 per 100mila abitanti (2° posto) e che la mortalità attribuibile al sistema sanitario è di 65 decessi evitabili per 100mila abitanti (3° posto; la Germania si colloca al 16°, il Regno Unito al 19°; gli Stati Uniti al 24°). Gli ultimi indicatori offrono evidentemente alcuni indizi interessanti sulla qualità del SSN, anche se non bisogna sopravvalutarne il significato, dal momento che i dati utilizzati per calcolarli possono non essere del tutto affidabili e comunque è necessaria molta prudenza nell’interpretazione, soprattutto se si intende valutare le performances relative dei diversi sistemi di cure. Tuttavia le rilevazioni oggettive mostrano un quadro migliore di quello che spesso emerge dalle indagini sulla soddisfazione, di solito bassa, ma più alta tra chi ha fatto uso dei servizi ospedalieri (soprattutto per servizi medici e infermieristici, con l’88% degli intervistati molto o abbastanza soddisfatti, contro il 68% per il vitto e il 78% per i servizi igienici). In ogni caso l’85% degli italiani dichiara di non volere un sistema sanitario diverso dal SSN.

Quando il Rapporto dell’OMS del 2000 classificò il SSN al secondo posto nel mondo, il National Health Service del Regno Unito al 18°, e il  sistema degli Stati Uniti al 37°, ampio fu lo scetticismo da parte degli anglosassoni, ma anche degli osservatori italiani. Eppure non c’è stato, nel nostro Paese, lo stesso scetticismo sui risultati del PISA, l’indagine OCSE sulle competenze degli studenti quindicenni (che colloca l’Italia al 22° posto per la lettura, al 25° per la matematica e al 26° per le scienze), risultati che andrebbero considerati invece con molta prudenza. Di PISA si è fatto invece largo uso per riproporre il tormentone sull’ «emergenza educativa» e la necessità della «riforma» della scuola, tradottasi poi soprattutto in tagli di risorse e di insegnanti e riduzione del tempo scuola.

Con tutto questo non si intende sottovalutare i problemi del SSN, un sistema che da sempre è «a macchie di leopardo», con enormi differenze a livello territoriale nelle strutture, nei servizi forniti, nelle capacità amministrative (ma anche con ampi divari qualitativi nell’ambito della stessa regione e, a volte, dello stesso ospedale). Per farsi un’idea basta guardare alcuni indicatori prodotti nell’ambito del monitoraggio dei LEA ( Ministero della salute, 2011): il tasso di ospedalizzazione oscilla tra il 149/1000 in Toscana e il 224/1000 in Campania; i parti cesarei rappresentano circa il 30% del totale al nord, ma arrivano al 62% in Campania; il trattamento tempestivo della frattura femore viene garantito in più della metà dei casi nelle Marche e in Toscana, in poco più del 20% nel Lazio, in Campania e in Sicilia; i test di screening delle patologie oncologiche interessano il 15% della  popolazione in Toscana, appena l’1% in Liguria, Sicilia e Sardegna; la quota di ultrasettantacinquenni che ottiene l’assistenza domiciliare integrata è pari al 14% in Emilia Romagna, all’1,3% in Calabria.

Inoltre, i casi di sprechi e inappropriatezza sono diffusi, non sempre gli enti gestori appaiono in grado di resistere alle pressioni degli erogatori, se non della criminalità organizzata (e questo non solo nel Mezzogiorno, stando a quanto sta emergendo da recenti indagini della magistratura, compresa l’antimafia), la contabilità manca a volte di trasparenza: la Corte dei Conti riporta la presenza di «frequenti episodi di corruzione a danno della collettività denunciati nel settore», «malaffare» e osserva che in Calabria, ad esempio, a fronte di 1,5 miliardi di debito pregresso attestato sono emersi più di 0,7 miliardi di insussistenze, voci da approfondire e «non riconciliate» e in Campania sono presenti nel debito partite da regolarizzare.

In questa complessa situazione si innestano i tagli della spesa pubblica sanitaria decisi per sottostare ai vincoli europei.

4.      Le manovre di rientro

Con la manovra del luglio 2011 (decreto 98/2011) sono stati pianificati 2,5 e 5,45 miliardi di risparmi rispettivamente per il 2013 e il 2014, da realizzare attraverso misure da definire in accordo con le regioni. In assenza di accordo sono previsti aumenti della compartecipazione alla spesa e tagli automatici in relazione alla farmaceutica (che si sovrappongono a quelli del decreto 78/201, pari a 600 milioni[13]) e agli acquisti di beni e servizi, di dispositivi medici e di prestazioni (con l’introduzione di un prezzo di riferimento). Inoltre, il decreto ha prorogato precedenti misure di contenimento della spesa per il personale; queste si addizionano al blocco dei contratti collettivi nazionali per il 2010/2012, che ha garantito 1,1 miliardi di risparmi su base annua (decreto 78/2010). Ancora, è stato introdotto il ticket di 10 euro per ricetta su visite ed esami specialistici (800 milioni a regime).

Il decreto legge 95/2012 del 6 luglio scorso tocca il SSN con riduzioni di spesa per quasi 1 miliardo di euro nel 2012 e circa 2 miliardi annui dal 2013[14]. I risparmi dovrebbero essere realizzati in buona misura rivedendo al ribasso la spesa e i contratti per acquisto di beni e servizi, dispositivi medici, prestazioni acquisite dai privati accreditati e rivedendo lo sconto a carico delle farmacie; si interviene ancora sui tetti di spesa e sulle procedure di acquisto, mentre saranno determinate centralmente le tariffe massime per le strutture accreditate. Inoltre viene ridefinito lo standard di posti letto (per il 40% a carico delle strutture pubbliche) e sono prorogate fino al 2015 le misure di contenimento della spesa per il personale. I più colpiti dall’ultima manovra sembrerebbero essere i fornitori delle prestazioni, che subiranno revisioni dei contratti (sono ammessi addirittura recessi in deroga al codice civile nel caso di prezzi superiori del 20% a quello individuato come riferimento) e un ridimensionamento del fatturato, mentre la filiera del farmaco dovrà assicurare ulteriori sconti e cambieranno i meccanismi di rimborso degli sforamenti. Tuttavia, il testo del decreto richiede per il 2012 una riduzione del 5% degli importi e delle connesse prestazioni previsti nei contratti di fornitura di beni e servizi, nonché degli importi e dei volumi delle prestazioni specialistiche e ospedaliere acquistate da privati accreditati. Appare molto probabile che la ricontrattazione e i tagli debbano sacrificare anche le quantità, e dunque i servizi forniti. La reazione, molto negativa, delle regioni di fronte a questa manovra è motivata peraltro anche dal fatto che le misure sembrano esplicarsi in molti casi, di fatto, in tagli lineari, che applicano le stesse regole a tutti i tipi di contratto e a tutte le regioni, come se non fosse in atto da tempo un processo faticoso e non uniforme di progressivo aumento dell’efficienza. Per questo probabilmente è stato disposto che le misure possano essere riviste, a parità di effetti sul bilancio, attraverso la stipula del nuovo Patto per la salute 2013-15 entro il 31 luglio 2012. Tuttavia il tempo è poco e i risparmi da realizzare non irrilevanti: complessivamente, tutte le manovre ridurranno la spesa a regime in base annua di circa 10 miliardi.

E’ possibile che tutti questi interventi si traducano veramente in riduzioni di sprechi e aumento dell’efficienza, senza mettere in discussione l’accesso fisico ed economico dei cittadini alle cure?

5.      Gli effetti delle manovre.

In ogni caso ci vorrà del tempo perché tutte le manovre adottate o programmate esplichino i loro effetti. Questi peraltro si sovrapporranno a quelli dovuti alla crisi economica. Seguendo France,  Gabriele e Neri (2012), proviamo a ipotizzare quanto serie potranno essere le conseguenze dei tagli e della recessione.

In primo luogo si osserva che, stando alla letteratura disponibile, tra livello del PIL e stato di salute della popolazione nei diversi paesi esiste sicuramente una relazione diretta (la cosiddetta curva di Preston), ma i rapporti di causalità sono incerti, e potrebbero essere altri fattori a spingere entrambe le variabili, ad esempio la qualità delle istituzioni; inoltre la relazione per i paesi sviluppati è debole, forse perché dopo la transizione demografica ed epidemiologica dalle malattie infettive e contagiose a quelle cronico-degenerative non sono programmi, come le vaccinazioni, di ampia portata e di basso costo a migliorare la salute, ma gli investimenti, spesso costosi, per migliorare la qualità di vita delle persone anziane. Comunque, la relazione tra variazione del reddito e dello stato di salute nel tempo è incerta, e anche se c’è condivisione sui risultati degli studi individuali che verificano come la mortalità sia maggiore tra i disoccupati e individuano lo status socio-economico come una delle determinanti dello stato di salute, la questione degli effetti aggregati durante le recessioni è molto più controversa - anche se probabilmente alcuni gruppi di popolazione (soprattutto le fasce più disagiate) sono più esposti.

Guardando ad alcune esperienze concrete, emerge infatti che le cose non sono andate sempre allo stesso modo (Unicef – ICDC, 1994). Ad esempio, tra i paesi in transizione dal socialismo reale all’economia di mercato si sono avuti fenomeni diversi: in alcuni (come Russia, Estonia, Lituania) si è verificato addirittura un cambiamento delle tendenze demografiche, con un aumento del tasso di mortalità, una riduzione della fertilità e della contrazione di matrimoni, mentre in altri i problemi sono stati molto meno drammatici (Polonia, Repubblica Ceca, Slovacchia) e duraturi (Golinowsaka et al., 2006). Anche il caso degli Stati Uniti durante la Grande Depressione  (Unicef-ICDC, 1994) è stato meno grave di quanto ci si potrebbe aspettare: il tasso di mortalità ha continuato sostanzialmente a migliorare - tranne che per gli uomini nella fascia 55-64 anni, tra cui si sono verificati omicidi, suicidi, ulcere, distruzione delle famiglie e crollo dell’autostima -, anche se poi è aumentato nel periodo immediatamente successivo (1933-36). Mentre in quest’ultimo caso avrebbero influito positivamente le condizioni epidemiologiche e tecnologiche, con la diffusione di alcuni antibiotici e di altre innovazioni (e secondo alcuni anche il proibizionismo), per un paese come la Russia nella fase della transizione, oltre all’incremento della disoccupazione e della povertà, all’aumento dell’alcolismo e al degrado dei servizi sanitari, sarebbe stato esiziale l’aumento dello stress psicologico, legato a sua volta anche agli stravolgimenti istituzionali che si sono verificati.

Le notizie che giungono dalla Grecia non sono rassicuranti (si veda France e Gabriele, 2012): per ricordare solo qualche dato, si stanno verificando forti tagli ai bilanci degli ospedali (40%), proprio mentre aumentano i ricoveri nel settore pubblico e diminuiscono nel privato; aumenta l’uso, da parte dei greci, delle street clinics gestite dalle NGOs, precedentemente utilizzate essenzialmente dagli immigrati (dal 3-4% prima della crisi al 30% in seguito); aumentano drasticamente i suicidi; si riscontrano  diffusi problemi di denutrizione tra i bambini e condizioni di vita malsane, ritorno del lavoro minorile.

Quanto all’Italia, le condizioni epidemiologiche (con il rapido invecchiamento) ed il livello della tecnologia non fanno sperare che i tagli di spesa possano essere ampiamente compensati da una più mirata allocazione delle risorse verso interventi ad ampia efficacia e poco costosi, come è successo durante la grande depressione negli Stati Uniti. Tuttavia, un aumento dell’appropriatezza e una riduzione degli sprechi sono possibili, come si è cercato di dimostrare sopra. La questione è se il processo di miglioramento del rapporto costo-efficacia dei servizi – già in corso da tempo, come si è visto - possa essere accelerato tanto quanto richiesto. Non si può non condividere lo sforzo di accrescere l’appropriatezza dei trattamenti, di ridurre la fascia di oscillazione dei prezzi di acquisto dei beni intermedi e delle prestazioni. Tuttavia, è difficile evitare l’impressione che interventi ulteriori rispetto ai percorsi di riequilibrio finanziario e garanzia dei livelli essenziali possano avere l’effetto del passaggio di un elefante in un negozio di cristalli. Le manovre preoccupano infatti sia per l’entità complessiva dei risparmi richiesti, sia per il rischio che l’emergenza porti ad agire in maniera grossolana, rispetto al lavoro di fino compiuto fino ad oggi nel settore. E comunque resta il fatto che le economie di spesa sarebbero desiderabili se le risorse recuperate fossero riallocate al settore, o fossero dirette ad ampliare quei servizi socio-sanitari di cui in Italia vi è grande carenza (Caruso e Dirindin, 2012); porle a riduzione del disavanzo, invece, oltre a impedire una vera riqualificazione delle prestazioni, produce effetti recessivi, colpendo i consumi pubblici (domanda da parte del SSN) ed eventualmente privati (attraverso gli aumenti delle compartecipazioni).

Vi sono poi gli aumenti delle compartecipazioni, che possono provocare problemi di equità e di accesso[15]. In particolare, il cosiddetto “superticket” sulla specialistica appare molto discutibile sia perché le quote a carico dei cittadini per questo comparto erano già piuttosto elevate[16] (e non tutti i soggetti economicamente deboli hanno diritto all’esenzione), sia perché la sua introduzione favorisce la fuoriuscita verso il privato, che in molti casi diventa più conveniente (Dirindin, 2011).

Secondo l’indagine EU-SILC (Eurostat, 2012) i bisogni insoddisfatti di visite mediche per barriere di accesso sono aumentati del 13% nel 2009 rispetto al 2007, per ridimensionarsi un poco nel 2010 (-5%), quando si è avuta una breve ripresa, mentre quelli motivati dal costo eccessivo hanno toccato l’8,9% nel 2008 nel primo quintile di reddito (il 20% di famiglie più povere), per calare poi al 7,2%.

Per quanto riguarda l’accesso fisico, va ricordato inoltre che il monitoraggio dei LEA mostra un peggioramento nel 2009/2010, con sei regioni che risultano inadempienti nel 2010 (Molise, Lazio, Sicilia, Calabria, Campania, Puglia), contro tre nel 2008 (si veda Corte dei Conti). Si osservi che le sei regioni inadempienti con riguardo ai LEA sono tutte in piano di rientro, e nel 2011 hanno presentato tutte un disavanzo. In parte i tagli richiesti dai piani, insieme alle manovre decise dal governo centrale, potrebbero aver contribuito a rendere più difficile la garanzia dei livelli di assistenza, considerando anche che alcune regioni hanno minore facilità ad integrare il finanziamento centrale con fondi propri, perché sperimentano peggiori condizioni economiche. Tuttavia è anche vero che spesso le carenze gestionali provocano difficoltà sia dal lato del controllo dei costi, sia da quello dell’erogazione delle prestazioni.

L’impatto della recessione e dei tagli al servizio pubblico diventa devastante, come mostrano gli esempi sopra riportati, quando si verifica un forte aumento dello stress sociale; quest’ultimo, a sua volta, aumenta significativamente quando viene messo in discussione nel suo complesso lo stato sociale e, ancor più, se si dubita anche della tenuta del sistema istituzionale.

In Italia, in particolare, il SSN ha svolto in passato un ruolo di “collante” dell’unità nazionale (France, 2001), per il suo carattere di servizio essenziale da difendere ad ogni costo, e questa è tra l’altro una delle ragioni per cui sino ad ora è stato difficile operare forti tagli alla sanità. Pertanto se si percepisse una messa in discussione generale del SSN l’inquietudine e l’insoddisfazione sociale potrebbero accrescersi. L’aumento del rischio sociale è evidente in Grecia, ma sta emergendo prepotentemente anche in Italia, a seguito della maggiore incertezza, dovuta a sua volta all’aumento della disoccupazione, all’accresciuto numero di fallimenti di imprese, all’introduzione di maggiore flessibilità del lavoro, ai tagli alla previdenza e all’assistenza, e in definitiva all’aumento della probabilità di attraversare periodi di vita durante i quali non viene percepito un reddito. Un segnale preoccupante, anche se ancora non precisamente quantificabile, è l’intensità dei suicidi riportati dalle cronache, dovuti a problemi di disoccupazione, fallimento, indebitamento.

Da ultimo, si è visto che le condizioni sanitarie della popolazione in altri Paesi hanno risentito gravemente di terremoti politico-istituzionali. Da questo punto di vista, in primo luogo va osservato che il continuo rafforzamento delle politiche di rientro dal debito e dei vincoli europei rende sempre più difficili i rapporti intergovernativi, con possibile interruzione del processo negoziale e deresponsabilizzazione degli enti decentrati di spesa, continuamente posti di fronte a tagli non sempre coerenti e premiali rispetto agli sforzi già attuati.

Ma soprattutto si deve considerare che sempre più le politiche europee[17] contribuiscono a mettere in discussione il “diritto al bilancio”[18], espressione dell’indipendenza di un paese, conquista essenziale di ogni regime democratico. A meno che tale diritto non venga ripristinato a livello federale in un’Europa davvero politicamente unita, non si può scontare che questa operazione sarà senza conseguenze. Si tratta infatti di scardinare alcuni aspetti fondamentali del nostro sistema, conquistati da molto tempo[19]. Tutto questo mette in serio pericolo la tenuta complessiva delle istituzioni[20], rischiando di precipitare il nostro Paese in una situazione di “smarrimento” sociale, politico e istituzionale.

Bibliografia

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Nitti F. S. (1907), Scienza delle Finanze, Napoli, L. Pierro.

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[1] Anche se nel corso dell’Audizione del Ministro per i rapporti con il Parlamento Piero Giarda sulle iniziative in materia di spending review sono state elencate quattro categorie di intervento, via via più drastiche: l’eliminazione degli sprechi, le innovazioni di natura organizzativa, gli interventi «marginali» sui confini del settore pubblico, le misure che attaccano i confini del settore pubblico in modo radicale. Il decreto legge recentemente approvato è titolato “Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini”. Forse il peggio deve ancora venire.

[2]Si veda France e Taroni (2005) per maggiori approfondimenti.

[3] Questo spiega in parte le ragioni della riforma del sistema sanitario degli Sati Uniti (su tale riforma si veda Granaglia, 2009).

[4]Si veda ad esempio Commissione europea (1993), Donzelli, 1996.

[5] Il Commissario ad acta ha poteri diversi dal presidente della regione e non risponde davanti alla giunta e al consiglio regionale.

[6] D’altro canto, per aiutare le regioni in difficoltà è stata introdotta la possibilità di usare le risorse del Fondo per le aree sottoutilizzate per coprire debito sanitario, nonché di ottenere anticipi e di coprire il disavanzo con risorse di bilancio regionali, mentre sono impedite per il 2012  le azioni esecutive nei confronti delle aziende sanitarie e ospedaliere.

[7] Passato per un gran numero di patti e accordi tra governo e regioni, fino all’ultimo del 3 dicembre 2009.

[8] Delicato perché la tutela della salute è un diritto essenziale, garantito dalla Costituzione, e perché la spesa sanitaria rappresenta più del 70% della spesa delle regioni, dunque la questione investe pesantemente il nodo dei rapporti intergovernativi.

[9] La riforma costituzionale ha attribuito una competenza legislativa concorrente a stato e regioni in materia sanitaria. Allo stato spetta la determinazione dei principi fondamentali e dei LEA da garantire in tutto il paese, attraverso un meccanismo di equalizzazione delle risorse. I LEA in campo sanitario sono stati definiti nel 2001 in termini di un elenco di prestazioni (si veda France, Taroni, Donatini, 2005 per maggiori dettagli).

[10] L’enfasi sui costi delle tre migliori regioni (per qualità, appropriatezza ed efficienza), indicate come regioni “di riferimento”, resta un esercizio retorico, dal momento che nelle formule di riparto questo elemento non gioca in definitiva alcun ruolo. Si veda ad esempio Pisauro, 2010.

[11] In effetti, già da tempo per la sanità era stato superato, almeno formalmente, il criterio della spesa storica in favore di un finanziamento pro-capite ponderato (principalmente con i fattori demografici).

[12] Una gestione più attenta degli acquisti di farmaci, la distribuzione diretta da parte delle ASL o delle farmacie convenzionate attraverso appositi accordi, la regolamentazione della distribuzione, l’aumento delle compartecipazioni (secondo Federfarma, queste ultime sono aumentate di circa il 40% nel 2011, tanto da coprire il 10,7% della spesa, il 14% in alcune regioni).

[13] Il decreto legge 78/2010 ha disposto misure concernenti la  revisione dei tetti di spesa, la riduzione delle quote di spettanza della distribuzione, il prezzo massimo di rimborso per i farmaci equivalenti, le verifiche sull’appropriatezza, lo spostamento dalla farmaceutica ospedaliera a quella territoriale. Il decreto 98/2011 prevede revisione dei tetti e copertura degli sforamenti dei massimali a carico delle imprese.

[14] Il decreto legge 201/2011, emanato nel dicembre scorso, aveva accresciuto l’addizionale IRPEF (da 0,9 a 1,23) per non anticipare al 2012 i tagli alla sanità previsti per il 2013. Il sopraggiungere del decreto 95/2012 dà l’idea dell’affanno con cui le manovre si susseguono e si sovrappongono.

[15] Prima della crisi, nel 2007, risultava (Ceis, 2010) che  l’1,4% delle famiglie si era impoverito a causa delle spese sanitarie out of pocket e che il 4,2% delle famiglie avrebbe dovuto affrontare spese “catastrofiche” (superiore al 40% della propria capacity to pay)[15]. L’VIII Rapporto Ceis del giugno scorso (sintesi del rapporto) valuta che con un aumento del “ticket” di 2 miliardi vi sarebbe un incremento di  42.000 famiglie impoverite.

[16] Il ticket sulla specialistica era pari al costo della prestazione fino ad un massimale di 36,15 euro per ogni ricetta (che può indicare fino a otto esami). Sono esenti bambini fino a 6 anni e anziani oltre 65 con reddito familiare inferiore a 36,150 euro, disoccupati, pensionati sociali e pensionati al minimo e  loro familiari a carico con basso reddito (8.260 euro, aumentato in base al numero dei familiari), gli invalidi civili, di guerra, per lavoro e per servizio, malati cronici o affetti da malattie rare.

[17]Si pensi alle ipotesi avanzate per un political compact.

[18]Il diritto al bilancio originò in Francia e in Inghilterra per rispondere alla richiesta di responsabilizzazione di fronte a chi pagava le tasse (Nitti, 1907), e poi si è affermato negli stati con governo costituzionale, coll’estensione del suffragio alle classi popolari, come controllo del Parlamento e potere di iniziativa anche in materia di spesa. Dunque il bilancio si è confermato come strumento di controllo democratico sulle politiche di spesa e sul loro finanziamento (Von Hagen e Harden, 1994).

[19] E’ noto che una delle ragioni che portarono alla Guerra di Indipendenza americana fu la difesa del  principio “No taxation without representation”.

[20] Sui rapporti tra integrazione europea e unità nazionale e tra coesione sociale e territoriale, sovranità nazionale e forza politico-contrattuale del lavoro dipendente si veda Pivetti (2011).